Krankenhaushygiene/ Infektionsmanagement

Resistente Keime

Zunehmend sehen wir uns mit Fragen und Verunsicherungen unserer Patienten/innen bezüglich der sog. Krankenhauskeime und dadurch hervorgerufener Infektionen konfrontiert. In den Medien wird dieses Thema wiederkehrend mit großer Aufmerksamkeit bedacht. Nicht immer erfolgt die Berichterstattung in der Laienpresse allerdings sachlich und angemessen. Hierdurch können Unsicherheiten und Ängste erzeugt werden, die nicht immer berechtigt sind. Das Problem der Infektion, speziell auch der Wundinfektion, begleitet die Medizin und die Chirurgie im Besonderen seit ihrer Entstehung. Erst die Erfindung und kommerzielle Herstellung von Antibiotika vor etwa 100 Jahren führte zu einer wesentlichen Entwicklung der Medizin, die auch heutzutage eine Vielzahl von Eingriffen und Behandlungen überhaupt erst ermöglicht. Eine Vielzahl neuer Substanzen zur antimikrobiellen Therapie ermöglichte die Behandlung auch natürlich auftretender Unempfindlichkeiten (Resistenzen) von Bakterien gegen bestimmte Antibiotikagruppen. Für die Entstehung und Verbreitung von Antibiotikaresistenzen sind verschiedene Faktoren verantwortlich, wobei neben den hygienischen Bedingungen der Einsatz von Antibiotika eine entscheidende Rolle spielt. Eine undifferenzierte und massenhafte medizinische Verwendung dieser Substanzen in Industrie-, Schwellen- und Entwicklungsländern insbesondere ein flächendeckender Gebrauch in der Landwirtschaft (Tierhaltung) führte in den letzten Jahrzehnten zu einer zunehmenden Entwicklung von Resistenzen. Die zunehmende Globalisierung führte zudem dazu, dass teils regionale Erscheinungen sich zu einem internationalen Problem entwickelt haben. Die weltweit berichtete Zunahme von antibiotikaresistenten Infektionserregern stellt eine ernste Gefahr sowohl für den individuellen Patienten als auch für die öffentliche Gesundheit dar. Die Therapie von Infektionen mit resistenten Erregern kann sich als schwierig erweisen, wenn hochwirksame Standardmedikamente nicht mehr wirksam sind und auf alternative z.T. weniger effektive und nebenwirkungsreichere Antibiotika zurückgegriffen werden muss.

Antibiotic Stewardship

Die Entwicklung und Verbreitung von antibiotikaresistenten Erregern werden von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst. Neben Hygienemaßnahmen spielt hierbei der umsichtige Einsatz von Antibiotika eine wesentliche Rolle. Unter dem Begriff Antibiotic Stewardship (ABS) werden Bemühungen und Maßnahmen zusammengefasst, die einer Verbesserung der Antibiotikaverordnungspraxis sowohl in der stationären wie auch in der ambulanten Versorgung dienen. Eine gute Antibiotikaverordnungspraxis umfasst beispielsweise, dass Antibiotika nur dort eingesetzt werden, wo sie therapeutisch oder prophylaktisch indiziert sind. Zudem ist das Antibiotikaregime hinsichtlich der Auswahl des Antibiotikums, der Applikationsart, der Dosierung, des Dosierungsintervalls und der Dauer der Therapie zu optimieren. Dadurch soll einerseits der individuelle Nutzen für den Patienten/ die Patientin (adäquate Behandlung von Infektionen, Minimierung unerwünschter Wirkungen) verbessert und andererseits der Selektionsdruck auf die Bakterienpopulationen und die Kosten für das Gesundheitssystem minimiert werden. Dies erfordert eine systematische Herangehensweise, in der verschiedene Aktivitäten und Maßnahmen in sinnvoller Weise miteinander koordiniert werden. Daher werden in unserer Abteilung stetig wöchentliche ABS-Visiten in enger Zusammenarbeit mit der Mikrobiologie durchgeführt. Zudem werden bei schweren Erkrankungsbildern bestimmte Antibiotika kontinuierlich unter der Anwendung eines Therapeutischen Drug Monitorings verabreicht.

Therapeutisches Drug Monitoring

Das therapeutische Drug Monitoring (TDM) von antiinfektiven Medikamenten reduziert Nebenwirkungen, erhöht die Wirksamkeit der Therapie und verringert die Gefahr von Resistenzentwicklungen. Bei ß-Lactam-Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) sind konstant hohe Konzentrationen über einen jeweils definierten Schwellenwert für eine optimale Wirksamkeit erforderlich. Hierbei handelt es sich um den sogenannten therapeutischen Bereich, in dem die Substanz ihre optimale Wirkung zeigt, ohne dass vermehrt toxische Nebenwirkungen auftreten. Ein Absinken unter den therapeutischen Bereich gefährdet den therapeutischen Erfolg und kann zur Selektion resistenter Erreger führen. Auch bei Dosierung nach Herstellerangaben besteht das Risiko einer zu hohen Dosierung zumeist bei Nieren- aber auch Leberinsuffizienz einhergehend mit dem Risiko von erheblichen unerwünschten Nebenwirkungen oder einer Unterdosierung mit dem Risiko eines Therapieversagens. Durch die routinemäßige Durchführung eines TDM und das Erreichen der individuellen Dosierung im Bereich der therapeutischen Breite wird eine optimale Wirksamkeit bei gleichzeitiger Minimierung von Resistenzentwicklung und Toxizität erreicht. Daher sind individuelle Dosierungen, angepasst an den Zustand der Patienten/innen und das Krankheitsbild wichtig, um eine adäquate Therapie zu gewährleisten. In unserer Abteilung werden daher bei schweren Erkrankungsbildern diese Wirkstoffe – auch auf der Normalstation – kontinuierlich über einen Perfusor verabreicht. Das TDM selbst erfolgt über die Bestimmung im Blutserum der Patienten/innen durch die hauseigenen Pharmazeuten mit taggleicher Anpassung der Dosierungshöhe bei Erforderlichkeit und weiteren Blutspiegelbestimmungen im Behandlungsverlauf.