Gutartige Prostataerkrankung

Definition

Definition

Die Benigne Prostatahyperplasie (BPH) beschreibt die gutartige Vergrößerung der Prostata. Insbesondere die Drüsenanteile, die um die Harnröhre angesiedelt sind (Transitionalzone), zeigen eine Vergrößerung und können damit durch Einengung (Obstruktion) der Harnröhre zu Blasenentleerungsstörungen und charakteristischen Symptomen führen.

Ursache und Epidemiologie

Ursache und Epidemiologie

Die Ursache der benignen Prostatahyperplasie ist bis heute nicht eindeutig geklärt. Hormonelle Einflüsse, enzymatische Aktivitätsverschiebungen und veränderte Verhältnisse zwischen den unterschiedlichen Gewebeanteilen der Prostata (Drüsen- und Bindegewebsanteile) sind wichtige Prozesse, die bei jedem gesunden Mann etwa ab dem 30. Lebensjahr zu einer gutartigen Vergrößerung der Prostata führen.Ab dem 75. Lebensjahr ist die Prostatavergrößerung dann bei nahezu allen Männern nachweisbar. Die Vergrößerung der Prostata an sich ist allerdings noch nicht als krankhaft zu werten. Nur wenn sich aufgrund des Adenoms, d.h. des vergrößerten Drüsenkörpers, Beschwerden beim Wasserlassen ergeben, spricht man von therapiebedürftiger BPH oder besser vom benignen Prostata-Syndrom (BPS).

Symptome

Symptome

Die typischen Symptome der gutartigen Prostatavergrößerung werden heutzutage zum sogenannten BPS, dem benignen Prostatasyndrom (Syndrom= Zusammenfassung mehrerer Symptome) zusammengefasst. Das BPS setzt sich aus irritativen Beschwerden, dem sogenannten „lower urinary tract syndrome“ (LUTS) und Entleerungssymptomen (obstruktive Beschwerden, BOO = „bladder outlet obstruction“) zusammen. Die eigentliche Vergrößerung der Prostata, die nicht unbedingt Beschwerden verusachen muss, bezeichnet man als BPE, „benign prostate enlargement“.

Speichersymptome

  • Ständiger Harndrang
  • Nächtliches Wasserlassen
  • Überfallartiger Harndrang
  • Harnwegsinfekte

Entleerungssymptome

  • Harnstrahlabschwächung
  • Verlängerte Zeit beim Wasserlassen
  • Pressen beim Wasserlassen
  • Harnwegsinfekte

Erst das Zusammenspiel aus der irritativen Symptomatik (LUTS), der Vergrößerung der Prostata (BPE) und der Verengung des Blasenausgangs bzw. der Harnröhre (BOO) führen zum gutartigem Prostatasyndrom (BPS), das einer Behandlung bedarf. Ein sehr gutes Instrument, um die Symptome der BPH zu erfassen ist der IPSS–Fragebogen. Mit diesem Fragebogen können Patient und Arzt den Schweregrad einer BPH gut abschätzen. Je nach Schweregrad werden 0-35 Punkte erreicht. Nach den IPSS-Werten werden Patienten mit milder Symptomatik (IPSS <8) von solchen mit mittlerer (IPSS 8-19) und schwerer Symptomatik (IPSS 20-35) unterschieden. Eine Behandlungsindikation wird im Allgemeinen bei einem IPSS-Wert über 7 gesehen.

Da die Blase gegen einen erhöhten Auslasswiderstand arbeiten muss, führt dies über kurz oder lang zu einer reaktiven Verdickung der Blasenwand. Dies kann zu einer Schädigung des Blasenmuskels und zu charakteristischen Veränderungen der Blase führen. Man spricht dann von einer Trabekelblase. Die Trabekel sind das bindegewebige Stützgerüst der Blase, Muskulatur findet sich dann kaum noch. Durch den hohen Druck, der beim Wasser lassen aufgewendet werden muss, entstehen zwischen den Trabekeln Aussackungen (sog. Blasendivertikel). Die Blase kann nicht mehr vollständig entleert werden. Das führt zu Restharn nach dem Wasser lassen. Dieser Restharn führt zu den o.g. irritativen Symptomen und begünstigt die Entstehung von Harnwegsinfekten und Blasensteinen.

Diagnostik

Diagnostik

Zur Diagnostik der BPH gehört an erster Stelle die genaue Erhebung der meist wegweisenden Anamnese (Krankengeschichte und akute Beschwerden), die Erfassung des Leidensdrucks sowie der Symptomausprägung. Dazu hat sich der o.g. IPSS-Fragebogen als validiertes Hilfsmittel bewährt.Die körperliche Untersuchung schließt die digital-rektale Untersuchung durch den Arzt ein. Diese liefert einen guten Schätzwert für die Größe der Prostata. Außerdem liefert sie dem Arzt wichtige Informationen i.R. der Prostatakarzinomfrüherkennung. Laboruntersuchungen umfassen den Urinstatus, die Nierenauscheidungsparameter sowie den PSA-Wert.

Die Harnstrahlmessung (Uroflowmetrie) objektiviert das Ausmaß der Harnstrahlabschwächung. Sie ist eine nicht invasive, unkomplizierte Untersuchung, die in nahezu jeder urologischen Praxis durchgeführt wird.Eine weitere unverzichtbare Untersuchung ist die Sonografie des Urogenitaltraktes. Sie erfasst mögliche Auswirkungen der Prostatavergrößerung auf die Blase und den oberen Harntrakt. Außerdem ist sie zur genaueren Bestimmung der Prostatagröße wichtig. Eine spezielle Art des Ultraschalls ist der TRUS (transrektaler Ultraschall). Beim TRUS wird eine Ultraschallsonde über das Rektum nah an die Prostata geführt und ermöglicht eine sehr differenzierte Darstellung des Organs.

Medikamentöse Therapie

Medikamentöse Therapie

Macht sich eine Vergrößerung der Prostata durch Harnstrahlabschwächung, Verzögerung bis der erste Harnstrahl kommt, häufigen nächtlichen Harndrang, Restharn und andere Symptome bemerkbar, und fällt das Punkteergebnis des IPSS-Fragebogens entsprechend hoch aus, sollte man mit einer medikamentösen Therapie beginnen.

Aber nicht immer müssen bei einer Beschwerdesymptomatik des BPS eine deutliche Vergrößerung der Prostata vorliegen. Auch eine kleine Prostata kann Beschwerden machen, sowie eine große Prostata nicht unbedingt Symptome bedingen muss. Ebenso richtet sich die anzuwendende Therapie primär nach Symptomatik und Prostatagröße. Bei einem Harnverhalt, insbesondere unter medikamentöser Therapie, oder auch bei Bildung von Harnblasensteinen und immerwiederkehrenden Blutungen, sollte eine operative Therapie erfolgen.

Pflanzliche Therapie

Phytotherapie (pflanzliche Therapie) ist die Anwendung von Extrakten verschiedener Pflanzen. In Deutschland sind Präparate aus der Sägezahn-Palmenfrucht (Serenoa repens, Sabal serrulata), Brennesselwurzel (Urtica dioica), Kürbissamen (Cucurbita pepo), Roggenpollen (Secale cereale), Hypoxis rooperi, Pinus und Picea erhältlich. Es gibt durchaus Hinweise auf die Wirksamkeit von einigen dieser pflanzlichen Wirkstoffe. Aufgrund des Fehlens aussagekräftiger klinischer Studien werden sie jedoch nicht mehr durch die Krankenkassen erstattet.

Antiandrogene Therapie

Beispielsubstanzen: Alfuzosin, Doxazosin, Tamsulosin, TerazosinDie antiandrogene Therapie ist die am weitesten verbreitete medikamentöse Therapieform der BPH. Es gibt mehrere antiandrogene Wirkstoffe, die alle über einen ähnlichen Wirkmechanismus zu einer Verbesserung der Symptomatik führen. Die Wirkung der alpha-1-Blocker beruht auf der Senkung des Tonus (Spannung) der glatten Muskulatur des Blasenauslasses und der Prostata. Die Spannung wird über sogenannte alpha-1-Rezeptoren vermittelt, die durch die Medikamente blockiert werden. Charakteristisch für die alpha-1-Rezeptorblocker ist der rasche Eintritt der maximalen Wirkung auf die Symptome und die Dosisabhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkung. Mögliche Nebenwirkungen sind Abgeschlagenheit, Schwindel, Kopfschmerz und Blutdruckabfall.

5-alpha-Reduktasehemmer

Substanzen: Finasterid, DutasteridDiese Wirkstoffe greifen in den Hormonhaushalt der Prostata ein. Sie führen zur Hemmung des Enzyms 5-alpha-Reduktase, welches Dihydrotestosteron (DHT) aus Testosteron synthetisiert. Dies führt zum Absinken der intraprostatischen DHT-Konzentration, was langfristig eine Drüsenvolumenreduktion bewirkt. Außerdem konnte für Finasterid gezeigt werden, dass BPH-assoziierte Blutungen erfolgreich therapiert werden können. 5-alpha-Reduktasehemmer werden i. d. R. bei großen Prostatadrüsen (> 40 ml) verschrieben.Schwere Nebenwirkungen treten nicht auf. Gelegentlich wurde über eine Verringerung des Ejakulatvolumens, eine Abnahme der Libido, Potenzstörungen und Brustdüsenschwellungen berichtet

Operative Therapie

Operative Therapie

Grundsätzlich ist die operative Therapie dann indiziert, wenn trotz medikamentöser Therapie, Leidensdruck und subjektive Beschwerden zu groß werden. Unabhängig davon ist eine Operation beim Auftreten einer der folgenden BPS-induzierten Komplikationen indiziert:

  • rezidivierender (wiederkehrender) Harnverhalt
  • rezidivierende (wiederkehrender) Harnwegsinfektionen
  • konservativ nicht beherrschbare rezidivierende Makrohämaturien
  • Harnblasensteine
  • Dilatation (Stauungszeichen) des oberen Harntraktes, eingeschränkte Nierenfunktion oder Niereninsuffizienz durch den Harnstau

Die Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P)

Die transurethrale Resektion der Prostata (umgangsprachlich: Hobelung der Prostata durch die Harnröhre) gilt dzt. als Standardverfahren. Mit einem durch die Harnröhre eingeführten endoskopischen Resektionsinstrument wird das Gewebe unter optischer Kontrolle mit einer hochfrequenzstromführenden Schlinge ausgeschält. Die Resektionsspäne werden durch den Instrumentenschaft ausgespült. Blasensteine können in derselben Sitzung zertrümmert und entfernt werden.Die großen Vorteile der TUR-P sind der rasch eintretende Therapieerfolg sowie die gut dokumentierte Nachhaltigkeit dieser Technik. Wir führen in unserer Abteilung 250-300 TUR-P/Jahr durch. Komplikationen sind nach aktuellen Literaturangaben relativ selten: postoperativer Harnverhalt (5 %), Blasenhalssklerose/Harnröhrenstriktur (7 %) , Harninkontinenz (3 %), Harnwegsinfektion (6 %), irritative Miktionsbeschwerden (15 %). Die Mortalität (das Risiko während der OP zu sterben) liegt bei unter 0,25 %. Die retrograde Ejakulation (der Samenerguss geht zuerst in die Blase und wird dann mit dem Urin ausgeschieden) ist eine typische und regelmäßige (60 - 100 %) Folge sowohl der endoskopischen (TUR-P) als auch der offen-chirurgischen Adenomresektion (s.u.).

Die transurethrale Inzision der Prostata (TUI-P)

Bei kleinen Prostatadrüsen kann eine Transurethrale Inzision (Einschneiden) der Prostata (TUI-P) durchgeführt werden. Die Prostata wird nicht reseziert, sondern nur eingekerbt und erweitert. Sie ist besonders für jüngere sexuell aktive Männer mit einem Prostatavolumen unter 30 ml geeignet. Bei diesen ausgewählten Patienten erreicht die TUI-P annähernd die gleiche Wirksamkeit wie die TUR-P bei deutlich besserem Nebenwirkungsprofil. Besonders die retrograde Ejakulation tritt mit ca. 18 % deutlich seltener als bei der TUR-P auf.

Die offene Prostataadenomenukleation

Die Adenomenukleation ist die älteste Methode zur operativen Behandlung des BPS. Es handelt sich um „offen chirurgische“ Operationen, bei denen über einen Unterbauchschnitt das Prostataadenom freigelegt und entfernt wird. Dieses Verfahren wird insbesondere bei Prostatadrüsen angewendet, die zu groß für die TUR-P sind (meist >100 ml).Die offene Adenomenukleation ist eine effiziente Operationsmöglichkeit mit geringer Komplikationsrate und dauerhaftem Erfolg. Sie erzielt vergleichbar gute Ergebnisse wie die TUR-P, sollte jedoch aufgrund der höheren Invasivität auf große Drüsenvolumina beschränkt bleiben.

Die Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP)

Bei diesem Verfahren wird das Prostataadenom transurethral (durch die Harnröhre, wie bei der TUR-P) mit einem Holmium-Laser in möglichst großen Fragmenten aus der Prostatakapsel herausgelöst. Große Gewebestücke müssen mit einem Morcellator in der Blase zerkleinert werden, um sie dann transurethral zu entfernen.Die HoLEP zeigt hinsichtlich der Reduzierung von BPS-Beschwerden vergleichbare Ergebnisse wie die TUR-P. Langzeitergebnisse liegen jedoch noch nicht vor.

Die KTP-Laser-Vaporisation der Prostata

Dieses Verfahren ermöglicht die Vaporisation (das Verdampfen) des Prostatagewebes unter endoskopischer Sicht durch einen hochenergetischen Laser. Es entsteht ein sofortiger Gewebeabtrag. Der Vorteil dieser Methodik ist, dass praktisch keine Blutungen auftreten. Daher ist dieses Verfahren besonders für „Hoch-Risiko“-Patienten geeignet. Langzeitergebnisse liegen bei dieser noch relativ jungen Technik nicht vor.

Die transurethrale Nadelablation (TUNA)

Bei der TUNA werden Nadelantennen in das Prostatagewebe eingeführt und mittels Applikation von Radiofrequenzwellen auf über 100°C erhitzt. Diese Methode ist besonders bei Patienten mit kräftigen Prostataseitenlappen und einem Prostatavolumen unter 60 ml indiziert. Der Vorteil der TUNA ist, dass sie im Normalfall ohne Narkose und ohne Blutungsrisiko durchgeführt werden kann. Durch die verzögerte Wirkung sind jedoch im Vergleich zur TUR-P Harnverhalte häufiger.

Die transurethrale Mikrowellenthermotherapie (TUMT)

Sie gehört zu den alternativen Therapieverfahren. Dabei wird Mikrowellenenergie zur transurethralen Wärmeapplikation der Prostata verwendet. Die TUMT kann als ambulantes Verfahren ohne Narkose und ohne Blutungsrisiko durchgeführt werden. Nebenwirkungen wie Bluttransfusionen, retrograde Ejakulation, Strikturen und Hämaturie (blutiger Urin) sind seltener als bei der TUR-P, dafür zeigt die TUMT vergleichsweise häufiger Harnverhalte, die Notwendigkeit zur erneuten Operation und dysurische Beschwerden (Beschwerden beim „Wasser lassen“).